Sich selbst bemächtigen – Empowerment in der Pflege und für die Pflege - 

Gibt es Möglichkeiten Pflegende so zu stärken und zu „empowern“, dass sie im Beruf bleiben bzw. Interessierte diesen Beruf ergreifen wollen?

Martina Hasseler

(Das Manuskript kann gerne angefordert werden)

Einleitung

Das Jahr der Pflege ist auf der Ebene der Politik ausgerufen. Dieses Motto bezieht sich überwiegend auf die Langzeitpflege zumeist älterer pflegebedürftiger Menschen. Neue Veröffentlichungen weisen darauf hin, dass in den letzten Jahren die Zahl der Pflegebedürftigen gestiegen ist und in den nächsten Jahren weiter steigen wird. Gleichzeitig wird ein Personalmangel in der ambulanten und stationären Langzeitpflege beklagt, der allerdings nur anekdotisch belegt ist. Träger von Einrichtungen und Diensten der Langzeitpflege beklagen zunehmend, dass sie nicht mehr umfassend Pflegepersonal einstellen können, da keine ausreichenden Bewerbungen mehr vorliegen. Jedoch können diese Klagen nicht mit objektiven Daten belegt werden, die die Bedarfe deutlich erkennen ließen. Für den Bereich der Krankenhäuser sieht die Sachlage nicht besser aus. Die Krankenhausstatistik der letzten Jahre lässt erkennen, dass in den letzten Jahren das Pflegepersonal im zweistelligen Bereich reduziert wurde, während gleichzeitig der ärztliche Leistungsbereich im zweistelligen Bereich ausgebaut wurde (Isfort 2010). Die Einführung der DRGs in den Kliniken hat parallel dafür gesorgt, dass sich die Arbeitsbedingungen durch Arbeitsverdichtungen, zunehmende Unstimmigkeiten zwischen den beruflich definierten Normen und Realitäten sowie Verschlechterungen der Versorgungsqualität von Patienten aus der Perspektive von Pflegepersonal zunehmend stabilisierend verschlimmert haben (Braun et al. 2010). Die Frage ist, ob wir angesichts dieser Entwicklungen von der Pflege als sterbende Professionen sprechen können/müssen (Hasseler 2009) oder vor dem Hintergrund steigender pflegerischer und gesundheitsversorgerischer Bedarfe nach anderen Konzepten fragen müssen, die die Pflegeberufe im Gesundheits- und Pflegesystem stärken.

Das Ziel dieses Beitrages bzw. Workshops ist, das Konzept „Empowerment“, das ursprünglich aus der us-amerikanischen Gemeindepsychologie bekannt ist und dann im Weiteren für die Gesundheitsförderung entdeckt wurde, für die Pflege und pflegerischen Berufe zu entwickeln. Dafür wird zunächst der Begriff bzw. das Konzept „Empowerment“ in seinen Grundzügen dargestellt. In einem weiteren Abschnitt wird untersucht, ob und wie dieses Konzept für Pflegeberufe eingesetzt werden kann und welchen Einfluss es auf die Pflege hat. Letztlich soll hinterfragt werden, ob und wie es möglich ist, dass Pflegeberufe „sich selbst bemächtigen“ können, um eine qualitativ hochwertige Gesundheits- und Pflegeversorgung durchführen und die steigenden Bedarfe in der Gesundheits- und Pflegeversorgung erfüllen zu können.

Das Konzept „Empowerment“

Der Begriff oder das Konzept „Empowerment“ hat seinen Ursprung in der us-amerikanischen Gemeindepsychologie. Er kann übersetzt werden mit „Bemächtigung“ oder „Ermächtigung“ oder „sich selbst zu bemächtigen“. Allerdings geben diese Übersetzungen nicht in voller Weise die Bedeutung dieses Konzeptes oder Begriffes wieder, so dass eine etwas differenziertere Beschreibung in diesem Kontext sinnvoll ist.

Der Begriff hielt mit der Verabschiedung der Ottawa-Charta 1986 Einzug in das Thema Gesundheit und Gesundheitsförderung. Seitdem wird er als der zentrale Ansatz in der Gesundheitsförderung verstanden (Altgeld & Kolip 2007; Tengland 2007). Steinbach (2007) versteht unter Empowerment eine Strategie, „die Menschen in verschiedenen Situationen ihre Stärken zugänglich machen soll.“ Empowerment in der Gesundheitsförderung

„… zielt darauf ab, dass Menschen die Fähigkeit entwickeln und verbessern, ihre soziale Lebenswelt und ihr Leben selbst zu gestalten und sich nicht gestalten zu lassen. GesundheitsförderInnen sollen durch ihre Arbeit dazu beitragen, alle Bedingungen zu schaffen, die eine `Bemächtigung´ der Betroffenen fördern und es ihnen ermöglichen, ein eigenverantwortliches und selbstbestimmtes Leben zu führen“. (Stark 2006:28)

Als ein positives Konzept ist Empowerment bestärkend und befähigend und berücksichtigt die Realitäten der betroffenen Personen (Oudshoorn 2005). Empowerment in der Gesundheitsförderung kann diesem Verständnis folgend sowohl ein Ergebnis als auch einen Prozess darstellen (Oudshoorn 2005; Tengland 2007). Empowerment als ein Ergebnis oder Ziel resultiert in eine größere Kontrolle über das eigene Leben, führt zu einem positiven Selbstkonzept, zu Selbstbewusstsein, Können, Kontrolle, Zusammengehörigkeitsgefühl, Gefühl für Hoffnung, zu einer verbesserten Lebensqualität, zu mehr Wissen, zu einer größeren Autonomie, zu einem veränderten Selbstbild und Wohlbefinden, zu einer größeren Freiheit und nicht zuletzt zu Gesundheit (Oudshoorn 2005; Tengland 2007). Um diese Ergebnisse oder Ziele zu erreichen, müssen entweder externe oder interne Behinderungen entfernt werden und/oder Faktoren wie Wissen, Fähigkeiten und Kompetenzen, Autonomie und Selbstbewusstsein erhöht werden. Die Fähigkeit, sein eigenes Leben zu kontrollieren impliziert, dass man über Fähigkeiten verfügt, Faktoren zu kontrollieren, die die eigene Lebensqualität beeinflussen (Tengland 2007).

Der prozessorientierende Fokus wird in folgender Definition deutlich:

Empowerment then can be understood as a complex participary process of changing oneself and one´s environment, recognizing patterns, and enganging inner resources for wellbeing.” (Crawford Shearer & Reed 2004: 256f)

Sichtbar wird in dieser Definition, dass Empowement nicht external zugeführt werden kann, sondern das Potenzial für Empowerment jedem inhärent ist. Des Weiteren wird Empowerment als ein dynamischer und voranschreitender sowie kontinuierlicher Prozess verstanden, der ein aktives Vorgehen verlangt. Wenn Empowerment in der Gesundheitsversorgung angewendet und durchgeführt werden soll, sind unterschiedliche Maßnahmen notwendig. Zum einen ist es erforderlich, dass Pflegende Führungsrollen in der Gesundheitsversorgung übernehmen, sie sich in politische Diskussionen einmischen und politischen Status erwerben. Pflegende müssen ihre eigene Power erweitern, wenn sie Patienten/Klienten empowern wollen (Christenson & Hewitt-Taylor 2006). Zum anderen müssen unterstützende, fördernde und gleichberechtigte Bedingungen vorhanden sein, um Empowerment erfahren und leben zu können.

Als ein Prozess, stärkt Empowerment Individuen und hilft diesen, Kontrolle zu bekommen und ein Gefühl von Können zu erhalten. Es ist ein partizipativer Prozess, der Zusammenarbeit, Interaktion und geteilte Ressourcen beinhaltet. Im Gesundheitswesen ist Empowerment als „geteilte Power“ zu verstehen und impliziert Konsens, Partizipation, „shared Decision-making“, Offenheit und Zusammenarbeit. Im Vordergrund ist, dass die betroffenen Personen das Gefühl haben, dass sie eine Kontrolle über ihre individuellen Situationen haben. Es geht auch um gegenseitigen Respekt und Vertrauen in der Gesundheitsversorgung, in der die Erfahrungen der Klienten anerkannt und berücksichtigt werden (Oudshoorn 2005).

Eine Analyse der Prozesse kann helfen zu erkennen, welche Bedingungen oder Situationen Empowerment fördern. Des Weiteren gilt es, eine professionelle Haltung zum Empowerment zu bekommen und im bzw. am sozialen Kontext zu arbeiten sowie verschiedenen Ebenen einzubeziehen (Stark 2006).

Mit anderen Worten, Empowerment als Konzept in der Gesundheitsversorgung führt dazu, dass sich Haltung und Einstellung der Gesundheitsprofessionen ändern. In aller Regel sind professionelle Beziehungen im Gesundheitswesen von Paternalismus und Macht und Einfluss gekennzeichnet (Tengland 2008). Die Gesundheitsprofessionen definieren in diesen Verhältnissen das Problem und die Problemlösung. Die Anwendung einer Empowerment-Strategie heißt, dass die Machtbalance sich verändert.

Bislang hat der Begriff „Empowerment“ in der bundesdeutschen Pflege keinen hohen Stellenwert (Sambale 2005). Sambale führt dies auf die historische Entwicklung der Pflegeberufe zurück und auf den Mangel einer breiteren Basis an akademisch qualifizierten Pflegenden. Der Empowermentgedanke kollidiert mit den Qualifikationen und Kompetenzen der Pflege, die immer noch überwiegend körperorientiert, defizitorientiert und akutmedizinisch ausgerichtet sind (Sambale 2005). Die fehlende Auseinandersetzung mit dem Empowermentkonzept macht sich beispielsweise darin bemerkbar, dass der Beitrag von Pflegenden zum Thema Empowerment in Veröffentlichungen und Projekten relativ gering ist. Auch sind mögliche Strategien von Pflegenden, um Empowerment zu fördern, eher vage.

Zusammenfassung kann konstatiert werden, dass Empowerment in der Pflege zwar wünschenswert und in einigen Veröffentlichungen diskutiert wird. Dieses Konzept hat allerdings weder konzeptionell, noch theoretisch oder empirisch in der Pflege Fuß gefasst. Zahlreiche Limitierungen verhindern dieses wie bspw.: Wissen und Qualifikation der Pflegenden, Strukturen und Rahmenbedingungen der Pflege, traditionelle Gesundheitssysteme, Rollenverständnisse u.v.m.

„Empowerment“ für die und in der Pflege – internationale Literaturlage

Ein Blick in die internationale Literatur zeigt, dass das Thema „Empowerment und Pflege“ für Pflegeberufe durchaus ein Thema ist. Untersucht werden in diesem Kontext vielfach Fragen zu Zusammenhängen zwischen Arbeitsumgebungen bzw. -bedingungen, Arbeitszufriedenheit, empfundene Kontrolle über Arbeitspraxis, Führungsstil von Vorgesetzten und Empowerment von Pflegenden. Diese Fragestellungen sind in den letzten Jahren vor allem vor dem Hintergrund von Pflegepersonalmangel untersucht worden, der in den meisten Ländern zu konstatieren ist. Es wird nach Lösungen gesucht, Pflegepersonal im Beruf zu halten (nurse retention) oder für den Pflegeberuf zu gewinnen (nurse recruitment). Die Literaturlage kann in zwei Kategorien eingeteilt werden. In der einen Kategorie (a) sind Studien zu finden, die sich mit der Frage der Zusammenhänge zwischen Empowerment und Arbeitsbedingungen und den damit zusammenhängenden Merkmalen beschäftigen. In der zweiten Kategorie (b) wird in der Literatur nach den Charakteristika von „empowerten“ Pflegenden gefragt bzw. was eine „empowerte“ Pflegende kennzeichnet. Im Folgenden werden die Ergebnisse kurz zusammengefasst.

a) Empowerment im Zusammenhang mit Arbeitsedingungen, Zufriedenheit im und mit dem Beruf sowie anderen Faktoren

Shaver & Lacer (2003) stellen fest, dass die Zufriedenheit mit dem Beruf und mit den Karrieremöglichkeiten von hoher Relevanz ist, um Pflegende im Beruf zu halten. Es gibt allgemein einen Zusammenhang zwischen einer Berufsunzufriedenheit und hoher Personalfluktuation. Letztere beeinflusst allerdings die Qualität der Gesundheitsversorgung und damit die Ausgaben (Kosten) für die Arbeitgeber. In der von Shaver & Lacer (2003) durchgeführten Befragung gibt es den größten Zusammenhang zwischen Personalausstattung und dem Gefühl des befragten Personals, die Bedarfe der Patienten zu erfüllen, und Zufriedenheit im Beruf. Eine nicht ausreichende Personalausstattung führt bei den Befragten zu dem Gefühl, eine nicht angemessene Gesundheitsversorgung durchzuführen, welches wiederum in einer Unzufriedenheit mit dem gewählten Beruf resultiert. Die Autorinnen schlussfolgern, dass Pflegende offensichtlich dann zufriedener mit dem Beruf sind, wenn sie das Gefühl haben, ausreichend Ressourcen zur Verfügung zu haben, um Patienten angemessen versorgen zu können.

Chen-Chung et al. (2003) untersuchen Faktoren der Berufsunzufriedenheit von Pflegepersonal in South Carolina, um Leitungsebenen zu ermöglichen, Strategien zu entwickeln, hohe Personalfluktuationen in den Einrichtungen zu vermeiden und Retention- und Recruitment-Raten von Pflegepersonal in den Einrichtungen zu erhöhen. Der Hintergrund dieser Studie ist das Problem, dass die Kliniken in South Carolina den Pflegepersonalmangel bereits in den Auswirkungen spüren. Bspw. verzögern sich die Behandlungen von Patienten, Patienten müssen häufig in den Notfallaufnahmen längere Zeit warten bis sie auf die Stationen verlegt werden können und pflegerische Maßnahmen werden auf Angehörige übertragen. Insgesamt wird die Studie von der Hypothese getragen, dass eine hohe Berufsunzufriedenheit dazu führen wird, dass mehr Pflegende den Beruf verlassen und damit der Pflegepersonalmangel vergrößert wird. Wenn mehr Pflegende den Beruf verlassen, so müssen immer weniger Pflegende mehr Patienten versorgen, welches nach Ansicht der Autoren zu mehr Burnout, Personalfluktuation und freien Stellen führt. Ein Ergebnis dieser Studie ist, dass die Berufszufriedenheit der befragten Pflegenden in den letzten zwei Jahren abgenommen hat. Des Weiteren scheint es einen Zusammenhang zu geben zwischen Dauer der Berufserfahrung und Berufsunzufriedenheit. Das heißt, Pflegende, die mehr als zwei Jahre im Beruf sind, sind unzufriedener mit dem Beruf als Berufsanfänger. Die höchste Zufriedenheit mit dem Beruf zeigten Pflegende, die andere als klinische Positionen innehatten, wie bspw. als School Nurse, Home Health Nurse oder Utilization Review Specialist. Diese Stellen ermöglichen ganz offensichtlich attraktive Berufsmerkmale wie flexible Zeiteinteilung, Autonomie und weniger Druck als die Positionen in den Krankenhäusern und führen vor diesem Hintergrund wahrscheinlich zu mehr Zufriedenheit. Auch Pflegende, deren Kliniken an einem speziellen Programm für Verrentung von Pflegenden teilnehmen, scheinen eine höhere Berufszufriedenheit zu äußern.

Weitere Studien beschäftigen sich mit dem Zusammenhang zwischen Führungsstil und Empowerment von Pflegenden. Laschinger et al. (1999) finden in einer Untersuchung von Pflegenden in zwei großen Kliniken in Kanada heraus, dass ein empowernder Führungsstil signifikant die Wahrnehmung der Angestellten über formale und informale Macht sowie Zugänge zu Empowermentstrukturen wie Information, Unterstützung, Ressourcen und Möglichkeiten beeinflussen. Eine höhere Wahrnehmung von Zugängen zu Empowerment fördernden Strukturen reduziert offensichtlich Spannungen im Beruf und erhöht die Arbeitseffektivität. Mit anderen Worten, empowermentförderndes Verhalten von Leitungsfunktionen beeinflusst dieser Studie zur Folge die Wahrnehmung von den befragten Pflegenden in Bezug auf Spannungen im Beruf und Einschätzungen darüber, ob sie ihre Arbeitsaufgaben erledigen können. Die Autoren vermuten, dass der Eindruck von Angestellten, dass ihre Vorgesetzten über Macht und wichtige Zugänge verfügen, dass eigene Stärkegefühl beeinflusst. Das heißt im umgekehrten Sinne, wenn Individuen nicht über die Zugänge zu Empowermentstrukturen in den Einrichtungen verfügen, dann fühlen sie sich machtlos. Machtlos fühlende Individuen empfinden sich dann wiederum abhängig, da sie keine Kontrolle über ihr Schicksal haben. Machtlose Führungspositionen sind eher kontrollierend, eng an Regeln orientiert, rigide und abgrenzend. Diese Verhaltensweisen demotivieren wiederum die Mitarbeiter. In diesem Artikel wird die Schlussfolgerung gezogen, dass Mitarbeiter sich dann „empowert“ fühlen, wenn:

-     die leitenden Positionen ihnen dabei behilflich sind, ihre Bedeutung in den Einrichtungen und Organisationen zu verstehen;

-     die leitenden Führungskräfte ihnen eine Teilnahme an Entscheidungsprozessen ermöglichen;

-     sie ihre Fähigkeiten einbringen und verbessern können;

-     Ressourcen zur Verfügung gestellt werden, um effektiv arbeiten zu können;

-     sie Vertrauen in ihre Fähigkeiten haben, gute Arbeit abzuliefern;

-     Autonomie in der Praxis gefördert wird.

Auf der anderen Seite erhöht sich das Gefühl von Stress und Spannungen sowie Unzufriedenheit im Beruf, wenn all diese Voraussetzungen nicht gegeben sind. Stress und Spannungen im Pflegeberuf führen offensichtlich zu einem höheren Absentismus, Fehler im Beruf, schlechte Qualität in der Gesundheitsversorgung, geringere Produktivität, geringere physische Gesundheit bei den Pflegenden u.ä. (Laschinger et al. 1999).

Laschinger et al. (2009) erheben als ein Ergebnis ihrer relativ aktuellen Studie, dass es einen Zusammenhang gibt zwischen Arbeitsbedingungen, Unhöflichkeit im kollegialen Miteinander und Burnout. Diese stehen in einem Kontext mit Arbeitszufriedenheit, Gefühl der Zugehörigkeit und Identifikation zur und mit der Organisation und Intentionen, die Praxis zu verlassen. Mit anderen Worten, positive Arbeitsbedingungen wie kollegiale Atmosphäre, Respekt und Höflichkeit haben einen positiven Effekt auf Pflegende. Faktoren wie nicht vorhandenes Empowerment, Unhöflichkeit und Burnout erklären zu einem großen Teil die Varianzen in Berufszufriedenheit. Insbesondere das Verhalten von Vorgesetzten ist im Vergleich mit Kollegen von größerer Bedeutung und erklärt zu einem großen Teil Zufriedenheit bzw. Unzufriedenheit mit dem Beruf sowie Entwicklung von Burnout und der Bereitschaft, den Beruf zu verlassen.

Empowerment-Konzepte stellen für Zurmehly et al. (2009) ganz deutlich eine Strategie für Führungspositionen im Gesundheitswesen dar, um Pflegende im Beruf zu halten bzw. diese für den Beruf anzuwerben. Dabei deutet die Literaturlage daraufhin, dass Empowerment mit dem Führungsstil von Leitungspositionen zu denken ist, da sie in Kombination Auswirkungen auf Pflegende zu haben scheinen. Ganz offensichtlich ist Empowerment von Pflegepersonal nicht ohne Beachtung von Führungs- und Leitungsstil bzw. -kompetenzen in den Einrichtungen und Diensten zu denken. Manojlovich & Laschinger (2007) führen in einem Beitrag die große Bedeutung genau dieser beiden Punkte aus. Demzufolge beeinflusst Führungsstil/-kompetenzen direkt die Wahrnehmung von Pflegenden:

-       an Entscheidungen und anderen wichtigen Punkten teilnehmen zu können,

-       über Personalausstattung und anderen Ressourcen,

-       über kollegiale Beziehungen zwischen Pflegenden und Ärzten.

Des Weiteren beeinflusst er indirekt das in der Pflegepraxis zugrunde gelegte Pflegemodell. Es hat darüber hinaus einen Einfluss auf Burnout von Pflegenden. Wenn alle Punkte aus der Sicht der Pflegenden nicht zufriedenstellend gegeben sind, so ist die Gefahr größer, dass Pflegende mit ihrem Beruf unzufrieden sind.

In einer systematischen Übersichtsarbeit untersuchen Wagner et al. (2010) den Zusammenhang zwischen strukturellem Empowerment und psychologischem Empowerment für Pflegende. Als Exkurs wird nachfolgend kurz eine Begriffsklärung von strukturellem und psychologischem Empowerment vorgenommen:

„Psychologisches Empowerment“ beinhaltet die persönliche Vorstellung über die Rolle und Funktion in der Organisation. In diesem Sinne wird Empowerment als intrinsische Motivation verstanden (Knol & van Linge 2009). Menschen fühlen sich „empowert“, wenn die Dimensionen

- Bedeutung (der Grad bis zu dem Menschen sich für ihre Arbeit interessieren und sich wichtig fühlen),

- Kompetenz (Grad bis zu dem Menschen sich in der Lage fühlen, ihren Job gut auszuüben),

- Selbstbestimmung (Grad bis zum dem Menschen die Freiheit darüber haben wie sie ihre Arbeit durchführen sollen),

- Einfluss (Grad bis zu dem Menschen auch Spuren im Arbeitsleben hinterlassen können)

in einem hohen Ausmaß vorhanden sind.

Psychologisches Empowerment ist demgemäß eine aktive Reaktion des Angestellten auf die vorhandenen Arbeitsbedingungen und stellt in diesem Sinne eine wichtige persönliche Determinante dar.

Unter „strukturelles Empowerment“ wird subsumiert:

- formale Power (steht in Beziehung zum Job innerhalb einer Organisation und mit den Prozessen in der Organisation),

- informelle Power (entsteht aus dem Netzwerk innerhalb einer Organisation),

- Möglichkeiten (bezieht sich auf Selbstbestimmung, Wachstum sowie das Gefühl von Herausforderungen sowie lernen und wachsen zu können),

- Information (bezieht sich auf Wissen und Expertise, die notwendig sind, um effektiv in einer Position zu funktionieren),

- Unterstützung und Ressourcen (bezieht sich auf Geld, Material, Equipment u.ä., um die Unternehmensziele erreichen zu können).

Psychologisches und strukturelles Empowerment beeinflussen sich gegenseitig und führen abhängig vom Grad des Vorhandenseins der jeweiligen Merkmale zu innovativem Verhalten der Mitarbeiter in den Organisationen.

Innovatives Verhalten wird als ein motivationaler und kognitiver Prozess verstanden, welcher sich in bestimmten Aktivitäten ausdrückt. Dafür sind Akzeptanz, Unterstützung und Koalitionen von Relevanz. Dimensionen von innovativem Verhalten sind:

- Erkennen von Problemen,

- Entwickeln von Ideen,

- Mobilisation von Unterstützung und

- Realisierung von Ideen.

(Knol & van Linge 2009).

Knol & van Linge (2009) finden als Ergebnis ihrer Studie heraus, dass es einen Zusammenhang gibt zwischen strukturellem und psychologischem Empowerment und innovativem Verhalten. Insbesondere psychologisches Empowerment nimmt eine Mediatorenrolle zwischen strukturellem Empowerment und innovativem Verhalten ein. Strukturelles Empowerment führt zu einer positiven Einstellung gegenüber dem Beruf und dem Arbeitgeber und resultiert bspw. eher zu einem innovativen Verhalten.

Zurück zur Übersichtsarbeit von Wagner et al. (2010). Die eingeschlossenen sechs Studien weisen ebenfalls auf einen Zusammenhang zwischen strukturellem und psychologischem Empowerment hin. Psychologisches Empowerment scheint dabei als Mediator eine Rolle zu spielen und ist offensichtlich für innovatives Verhalten sowie Effektivität und Zufriedenheit verantwortlich. In gleicher Weise führt strukturelles Empowerment zu psychologischem Empowerment im Sinne von erhöhter Berufszufriedenheit, größerer Wahrnehmung von Respekt und emotionalem Zugehörigkeitsgefühl zum Beruf und zur Organisation, einer vermehrten Bereitschaft zu Innovation und zu einer Reduktion von Burnout (Wagner et al. 2010). Purdy et al. (2010) führen unter fördernden Faktoren, die strukturelles Empowerment unterstützen, bspw. Mentoring und Karriereberatung, Zugang zu externen und internen Onlineinformationen, Ressourcen wie klinische Pflegespezialisten oder ähnliches auf. Angemessene Personalzusammensetzung scheint ein entscheidendes Kriterium für die Wahrnehmung von empowermentfördernden Bedingungen zu sein. Pflegende in der Studie von Purdy et al. (2010), die sich psychisch mehr empowert fühlten, zeigten auch mehr „sich selbst bemächtigende Verhaltensweisen“. Die Autoren konstatieren jedoch, dass die Arbeits- und Rahmenbedingungen in einem hohen Maße ein Prädikator für das Gefühl von Pflegenden darstellt, autonom sowie selbst-effektiv in der Praxis zu sein und eine sinnvolle Arbeit zu tun. Sie tragen zu einer größeren Arbeitszufriedenheit bei. Die Autoren sind der Ansicht, dass ein „Gefühl von empowert sein“ in einem gewissen Sinne zu einem höherem Grad an pflegerelevanter Qualität in der Gesundheitsversorgung führt und damit zu Berufszufriedenheit. Als Strategien für gesunde bzw. Empowerment fördernde Arbeitsbedingungen empfehlen Heath et al. (2004), dass zunächst stringente und angemessene Führungsqualitäten in den Einrichtungen notwendig sind. Dazu gehören bspw. eine effektive Kommunikation, kooperative Arbeitsbeziehungen und die Förderung von selbständiger Entscheidungsfindung und -teilnahme von Pflegenden. Sie formulieren:

„Nurses often fail to see that representing their own interest is not a selfish act but one of accountability and professional responsibility. The failure to foster a healthy work environment for nurses harms patients and families. Strategic planning by nursing leaders must include the goal of fostering healthy work environments that not only improve ergonomic technology and standardized systems but more importantly, foster cultures that empower, value, and reward nurses.” (Heath et al. 2004:529)

b) Was ist eine „empowerte“ Pflegende?

Zum Teil überschneiden sich die Ergebnisse dieser Kategorie mit den Resultaten aus der obigen. Sehr wahrscheinlich können die Bedingungen nicht von den Auswirkungen und Charakteristika von empowerten Personen getrennt werden und es stellt sich die „Ei oder Huhn-Frage“, d.h. was ist zuerst da, die empowermentfördernden Bedingungen oder die empowerten Personen.

Kuokkanen & Leino-Kilpi (2001) befragen 30 Pflegende in Form von qualitativen Interviews. Ein Ergebnis dieser Studie ist, dass empowerte Pflegende auf der Basis von moralischen Prinzipien agieren, welche sind:

ü Respekt für andere haben,

ü das eigene Leben zu beherrschen,

ü zukunftsorientierte Experten und sozial kompetent zu sein.

Insbesondere spielten Faktoren wie Autonomie in Kombination mit Expertise für die Befragten eine große Rolle. Persönliche Integrität und Entscheidungsfreudigkeit sowie Einfluss auf die Arbeitsbedingungen zu haben wurden darüber hinaus als Bedingung für eine empowerte Pflegende genannt. Als fördernde Faktoren für Empowerment wurden aus Sicht der Befragten u.a. der Führungsstil/-kompetenzen von Vorgesetzten sowie die Möglichkeiten von Mitsprache und Partizipation aufgezählt.

Des Weiteren wurde aber auch die Bereitschaft von Vorgesetzten, Verantwortung zu übertragen, als wichtig erachtet, da diese Delegation als Vertrauen in die Fähigkeiten der Mitarbeiter ausgelegt wird. Als begleitende Maßnahmen gehören offensichtlich auch Maßnahmen wie gemeinsame Treffen, Teamwork, optionale Fortbildungsmaßnahmen, gemeinsame Planungen u.ä. dazu.

Aus Perspektive der befragten Pflegenden verhindern autoritäre Führungsstile, keine Möglichkeiten an Entscheidungen zu partizipieren, keine oder geringe Informationsweitergabe von Vorgesetzten, oder Misstrauen seitens der Führungskräfte gegenüber den Mitarbeitern Empowerment.

Weitere hinderliche Einflüsse waren: Kurzzeitverträge, Widerstand gegen Änderungen und Neuerung, wenige Ressourcen, Konflikte und mangelnde Offenheit und geringe Kooperation zwischen den Berufsgruppen. Aus Sicht der Betroffenen stellen die hierarchischen und bürokratischen Strukturen in Kliniken Hindernisse für Empowerment fördernde Strukturen dar. Besonders schwierige oder ungünstige Rahmenbedingungen in den Einrichtungen führen in der Beurteilung der interviewten Pflegenden eher dazu, dass sich „empowerte“ Pflegende dazu bewegt fühlen, die Stelle zu wechseln und sich etwas Neues zu suchen.

Demzufolge verlangt Empowerment offensichtlich Arbeitsbedingungen, die Autonomie, gegenseitiges Vertrauen, Respekt für andere und Verantwortung für eigene Entscheidungen ermöglichen (Kuokkanen & Leino-Kilpi 2001). Zu ganz ähnlichen Ergebnissen kommen Corbally et al. (2007) in ihrer Studie zu Empowerment im Verständnis von Pflegenden und Hebammen in Irland. In den Antworten wurde offensichtlich, dass der Managementstil Empowerment fördernd oder hindernd sein kann. Unterstützende Vorgesetzte wurden als hilfreich empfunden, während autoritäre als Empowerment hindernd eingestuft wurden. Auch wurden in dieser Studie Respekt, Autonomie und Möglichkeiten, Verantwortung übertragen zu bekommen und übernehmen zu kommen, genannt. Diese drei genannten Faktoren stehen offensichtlich in einem Zusammenhang mit den Möglichkeiten, Kontrolle über die eigene Praxis zu haben, die für empowerte Personen von Bedeutung ist. Damit hängt zusammen, dass diese Personen Vertrauen in sich und ihre Fähigkeiten haben (Corbally et al. 2007) und diese offensichtlich aktiv ausleben wollen.

Als weitere disempowernde Faktoren in Pflegeberufen analysiert Daiski (2004) unter anderem, dass Pflegende selbst sich immer noch als unterdrückte Berufsgruppe betrachten, vor allem im Vergleich mit der ärztlichen Profession, die sich aus der Perspektive von Pflegenden immer noch in Themen und Angelegenheiten der Pflege einmischen. Die befragten Pflegenden gaben an, dass sie das Gefühl haben, wenig Respekt von Ärzten und Pflegemanagern zu erhalten und dass sie überwiegend aus Entscheidungsprozessen ausgeschlossen werden. Eine mangelnde Unterstützung von Kollegen oder nicht gute Behandlung von jüngeren Kollegen wurden als weitere disempowernde Faktoren genannt.

Diskussion & Ausblick

Entgegen den Gepflogenheiten wissenschaftlichen Schreibens, werden in diesem Absatz Diskussion und Ausblick zusammengefasst. Die Literaturlage weist daraufhin, dass diverse Faktoren Empowerment und das Gefühl von Empowerment von und bei Pflegenden beeinflussen. Dazu gehören:

-       Arbeitsbedingungen (Ressourcen, ausreichendes Personal)

-       Führungsstil und Kompetenzen von Vorgesetzten

-       Kooperative Arbeitsbeziehungen

-       Teilnahme an Entscheidungsprozessen und Informationen

-       Geteilte Entscheidungsfindung (shared decision-making) und selbständige Entscheidungsmöglichkeiten

-       Autonomie

-       Respekt und Anerkennung

-       Effektive Kommunikation

-       Möglichkeiten, Fähigkeiten und Kompetenzen einzubringen

-       Zugänge zu Strukturen von Power (in den Organisationen)

-       Stellung und Position der Vorgesetzten in der Organisation

Im Hinblick auf Empowerment für und in der Pflege können zwei Kategorien von Empowerment unterschieden werden, die sich gegenseitig und die für Organisationen wichtige Eigenschaft des innovativen Verhaltens beeinflussen und fördern, wie nachfolgende Abbildung zeigt:

Abb. 1 Komponenten von Empowerment in und für die Pflege (Quelle: eigene Darstellung)

Die oben angeführte allgemeine Begriffsumschreibung von Empowerment lässt erkennen, dass eine deutliche Überschneidung von relevanten Bedingungen und Faktoren zu erkennen ist.

Demzufolge ist Empowerment von Pflegenden in der Pflege unter den Voraussetzungen von Kontrolle über das eigene Leben, Interaktion, Kooperation Zusammenarbeit, geteilter Entscheidungsfindung, Offenheit, Respekt, Autonomie, Gleichberechtigung in einem kontinuierlichen Prozess der Partizipation und Partnerschaft möglich.

Die Aussichten, die eigenen Bedingungen und Umwelten zu beeinflussen, haben offensichtlich auch eine große Bedeutung für Pflegende, die in der Gesundheitsversorgung arbeiten. Erkennbar wird aber auch, dass Empowerment nicht nur von außen zugeführt werden kann, sondern auch von den Personen und Rahmenbedingungen abhängig ist, die an den Prozessen beteiligt sind. Es gibt deutliche disempowernde Faktoren, die zu einem „Sich-Entziehen“ aus dem Beruf führen. Folgende Abbildung stellt Empowerment in und für die Pflege in graphischer Form dar:

Empowerment kann ein relevantes Konzept für eine professionelle Entwicklung und ein professionelles Verständnis von Pflege darstellen. Grundsätzlich sollte für ein Empowerment-Konzept für Pflegende in Pflegepraxis, Wissenschaft und Arbeitsbedingungen  zunächst herausgearbeitet werden, wie Power in den Einrichtungen und Diensten entsteht und wie und in welcher Weise Powerprozesse verlaufen sowie Unterstützung und Ressourcen zur Verfügung gestellt werden können.

Die Frage der Power ist zentral und muss prinzipiell zuerst beantwortet werden, um auf dieser Basis Empowerment-Konzepte für Pflegende entwickeln zu können (Gilbert 1995). Weitere Voraussetzungen sind, dass Pflegende ein Mentoring, entsprechende Qualifikation und Netzwerkkompetenzen erhalten. Des Weiteren sind entsprechende Führungsstile, Unterstützung, Vertrauen, Kooperationen und Ressourcen in den Einrichtungen notwendig (Kuokkanen & Leino-Kilpi 2001). Es wird deutlich, dass Empowerment in der Pflege und für die Pflege sowohl von den Personen und deren Kompetenzen, aber auch von äußeren Rahmenbedingungen abhängig ist. Wie obige Abbildung zeigt, beeinflussen sich diese gegenseitig.

Empowerment für Pflegende scheint vor dem Hintergrund aktueller Diskussionen um Pflegepersonalmangel eine erfolgversprechende Strategie zu sein. Vor allem, wenn die Gründe für den Rückzug aus dem Pflegeberuf betrachtet werden. Flinkman et al. (2010) stellen in ihrem integrativem Review fest, dass vor allem junge Pflegende, hoch Qualifizierte und Pfleger eher den Beruf verlassen. Des Weiteren spielen geringe Herausforderungen und Weiterentwicklungsmöglichkeiten im Beruf eine Rolle für die Entscheidung, den Pflegeberuf zu verlassen. Angesichts dieser Ergebnisse schlussfolgern Flinkman et al. (2010), dass Berufspositionen, die eine größere Autonomie und Verantwortung mit sich bringen, in der Pflege entwickelt werden sollten. Diese Autonomie sollte vor allem auf die Praxis, aber auch Teilnahme an Verantwortung und Entscheidungen in den Organisationen bezogen sein. Autonomie in der Pflege hängt dabei auch von formaler Qualifikation ab. Ein Bachelorabschluss bildet eine Grundlage für eine größere Autonomie in der Praxis. Fortgeschrittene Abschlüsse wie Mastergrade hängen in einem sehr hohen Maße mit Autonomie zusammen (Wade 1999).

Vielfach wird Autonomie in der Pflege umschrieben mit folgenden Attributen:

a) Versorgung und Pflege und kooperative Beziehungen mit dem Patienten,

b) verantwortliche angemessene Entscheidungsträger,

c) kollegiale wechselseitige Beziehungen mit anderen Gesundheitsprofessionen,

d) proaktive Fürsprecher für Patienten. Professionelle Autonomie führt Wade (1999) zur Folge zu persönlichem Empowerment, aber auch Empowerment von anderen und beeinflusst die Fähigkeiten des Individuums, die Arbeitsbedingungen zu ändern. Die Verbindung zwischen professioneller Autonomie und Arbeitsbedingungen spiegelt sich in der Arbeitszufriedenheit, Verpflichtungen zur und Identifikation mit der Profession und mit der Professionalisierung von Pflege wider.

Vor diesem Hintergrund ist zu fragen, ob Konzepte wie „Clinical Leadership“ in der Pflege Empowerment für und in der Pflege befördern können (Lett 2001; Cook 2001; Phillips 2005; Davidson et al. 2006; Rolfe 2006; Ferguson & Calvert 2007; McIntosh & Tolson 2008). Dieses Konzept hat sich im deutschsprachigen Raum noch nicht durchgesetzt, wird aber international durchaus diskutiert. Es wird angenommen, dass durch „Clinical leadership“ eine qualitativ hohe und sichere Pflege und Betreuung von Menschen in unterschiedlichen Settings der Gesundheitsversorgung möglich ist. Autoren und Verfechter des „clinical leadership“ gehen davon aus, dass eine transformationale  und evidenz-basierte  „clinical leadership“ in der Pflege notwendig ist. „Clinical leadership“ beschreibt einen Führungsstil in der praktischen Pflege, der von bestimmten Werten, Normen und Inhalten geprägt ist. Es zielt in der Pflege darauf ab, die personenzentrierte Pflege zu optimieren und als „change agent“ in Settings der Gesundheitsversorgung zu wirken. Dieses Konzept wird damit verbunden, dass Lernen und Innovation sowie Teamorientierung grundsätzlich geschätzt und gelebt wird. Es integriert die Patienten bzw. Klienten in die Entscheidungsfindung in der Gesundheitsversorgung und fokussiert auf die Bedarfe und Bedürfnisse der Patienten bzw. Klienten. Im angelsächsischen Raum wurden Programme für Pflegende entwickelt, um „clinical leadership“ zu lehren und Pflege darin zu qualifizieren. Bis jetzt deuten Forschungsergebnisse daraufhin, dass Absolventen derartiger Kurse eher eine teamorientierte Herangehensweise und vielmehr neue Verfahren und Instrumente in der Gesundheitsversorgung anwenden. Sie berücksichtigen öfter patientenorientierte Perspektiven in der täglichen Arbeit und in den Settings der Gesundheitsversorgung. Das Hauptziel dieser „Clinical leadership“-Programme ist, die Qualität in der Patientenversorgung zu verbessern, basierend auf dem Prinzip, dass gute „leader“ eine gute Pflege und Betreuung gewährleisten. „Clinical leader“ verfolgen das Ziel, Exzellenz in der Gesundheitsversorgung zu leisten, sie unterstützen Kollegen, sie verfügen über eine positive Grundhaltung und inspirieren andere durch und mit ihrer Haltung. Der Fokus der Gesundheitsversorgung ist auf die Patienten/innen, Klienten/innen gerichtet und sie arbeiten mit anderen Gesundheitsprofessionen zusammen. Sie sind in der direkten Gesundheitsversorgung involviert und klinische Experten in einem Spezialgebiet der Gesundheitsversorgung (Lett 2001; Cook 2001; Phillips 2005; Davidson et al. 2006; Rolfe 2006; Ferguson & Calvert 2007; McIntosh & Tolson 2008). Die Anforderungen für und an Empowerment in der Pflege vor Augen haltend, könnte dieser Ansatz durchaus eine Möglichkeit sein, Pflegende im deutschsprachigen Raum zu stärken. Letztlich geht es um die Frage, wie wir in Zukunft ausreichend Pflegende haben werden, um eine qualitativ gute und hohe Gesundheitsversorgung durchführen zu können (Gordon 2005). Ich möchte abschließend den Worten von Gordon anschließen, um die Bedeutung von Konzepten wie „Empowerment“ und „Clinical Leadership“ in der Pflege zu unterstreichen:

„In a world in which birth rates are plummeting in many countries, we can`t afford to construct nursing as women`s work or to view basic nursing work as something that requires little education, intelligence, or expertise. Neither can nurses…Of course we need well-educatioed, experienced people in nursing. Of course we need nurses who work in a variety of different roles and settings….We need them to help us take care of unstable patients in hospitals, in our homes, and in psychiatric institutions, clinics, schools, nursing homes, and rehabilitation facilities. Believe me, if you`re sick today, no matter where you are cared for, you want the person who gives you a bed bath, feeds you, helps you walk, or teaches you about the twelve different medications you´re supposed to take to be the best educated, most experienced, and most satisfied nurse you can find. You want the nurse to be able to work with doctors and to challenge and negotiate with them…And you want their cultures to be supportive, to encourage voice not silence, and to cope with inevitable intraprofessional divisions without being devoured them. This is what I said earlier, my mantra has come “Retention and Recruitment”. If you can retain your work force, then you can recruit new additions to it. If you cannot, shortage-plagued areas in nursing will remain what they are today…” (Gordon 2005:449f).

Literatur:

Altgeld, T., Kolip, P. (2007): Konzepte und Strategien der Gesundheitsförderung. In: Hurrelmann, K., Klotz, T., Haisch, J. (Hrsg.): Lehrbuch Prävention und Gesundheitsförderung. 2. Überarbeitete Auflage. Verlag Hans Huber: Bern. S. 41-50

Braun, B., Klinke, S., Müller, R. (2010): Auswirkungen des DRG-Systems auf die Arbeitssituation im Pflegebereich von Akutkrankenhäusern. In: Pflege & Gesellschaft 15:1:5-19

Chen-Chung, M. et al. (2003): Factors That Influence Nurses`Job Satisfaction. In: JONA 33:5:293-299

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